【明報專訊】一個患上胰臟癌的老婦，得病後家人帶她去尋求一位名中醫的意見，名中醫建議戒碳水化合物，認為「癌症食糖」，沒有糖分，癌症便會自然會死亡。戒了幾天碳水化合物後，老婦因為低血糖暈倒入院。家人甚為後悔。
日常工作中，常常會被病人問到，癌症病人是否要完全戒糖？完全戒食碳水化合物？根據筆者所知，坊間有不少出名的中醫，會叫病人戒糖，甚至避免進食所有碳水化合物，例如白飯、麵包等，因為碳水化合物在體內分解為糖分。目的是利用戒糖禁食的方法，去「餓死」癌細胞。
究竟這種講法在中西醫兩方面是否有道理？
首先從基礎細胞學講起。無論是癌細胞或是正常細胞，糖分是大部分細胞的主要「食糧」，為細胞的生存和各種功用提供能量。修讀生物化學的人都知道，糖分進入細胞後主要經過兩個部分分解為能量。第一個部分Glycolysis，在細胞液中進行，這部分產生的ATP（細胞能量的單位）較低，但好處是速度快而且不需要氧氣；第二部分需要線粒體的幫助（線粒體就等於細胞內的工廠），這部分產生很多ATP，但是亦需要很多「成本」，這些「成本」就是氧氣。
癌細胞「搵快錢」 需大量吸糖
正常的細胞，兩部分分解作用同時進行，因為氧氣供應充足，所以可產生大量ATP。癌細胞生長太快，很多時候沒有足夠的血管去提供氧氣，這情况特別在很大的腫瘤和腫瘤中心地帶更為明顯。於是癌細胞主要透過第一部分分解糖分，即在缺氧情况下進行糖分分解，學名是anaerobic respiration。這樣可以給癌細胞極大好處，就是即使在缺氧的情况下仍然能夠生存和生長。
約在100年前，德國科學家諾貝爾得獎者Warburg發現一個非常有趣的現象，就是癌細胞即使在有氧氣的情况下，仍然偏向使用anaerobic respiration。這個現象後來稱為Warburg Effect。簡單來比喻，癌細胞消耗糖分，採取「搵快錢」的方法；即使你給了「成本」（氧氣），癌細胞並不偏向使用這些成本去產生更多ATP。因為若然只是使用第一部分分解（anaerobic respiration），雖然性價比低（產生較少ATP），但是速度快，對於快速生長的癌細胞，有莫大好處。
所以癌細胞和正常細胞相比，要產生同等分量的ATP，需要更加多糖分。亦因此癌細胞吸糖的能力比一般細胞高。驗測癌症的正電子掃描（PET scan），就是注射一種特別糖分，藉此分辨身體不同地方吸收糖分的高低，來斷定癌細胞的位置和活躍程度，高活躍的癌細胞，吸糖能力最強；但亦有些癌症並不十分吸糖，例如腎癌和前列腺癌。這就是為什麼有些人認為「癌症食糖」這個理論的根源。
另一方面，因為癌細胞用上Warburg Effect這種搵快錢的方法，糖分的能量不能完全分解，會產生一種副產品——乳酸（lactic acid）。乳酸是一種酸性的物質，會令癌細胞的周圍環境（micro-environment）較為酸性，有研究證實在這種酸性的環境中，白血球中的淋巴細胞不能正常運作，令殺死癌細胞的免疫力因而降低（另外，因為癌細胞搶了糖分，淋巴細胞不夠能量工作，亦是其中一個原因）。但這裏講的酸性，是指癌細胞周圍的一個微環境，和血液中的酸性並不是同一回事。所以有人提出服用較鹼性的物質來抗癌，看來未必能夠達到預期的效果。
那麼，癌症病人應否避開糖分和碳水化合物？在餓死癌細胞的同時，會否同時餓死正常細胞？有否科學證據？中醫方面有何看法？
上一期談到癌症和糖分的關係，簡單講述了「癌症食糖」這個理論的生物化學基礎。有醫生朋友問，為何看了全文，仍然未到「戲肉」。我不是刻意賣關子，而是感到坊間很多癌症資訊，並未把前文後理仔細說清楚；再加上以訛傳訛，令到很多概念扭曲，最後苦了病人。英文有所謂「a little knowledge is a dangerous thing」，此之謂也。
究竟糖分和碳水化合物，會否使癌症快速生長？很多食物含有碳水化合物，但有不同的升糖指數（Glycemic Index，簡稱GI）和升糖負荷（Glycemic Load，簡稱GL）。
升糖指數﹕是碳水化合物進入腸胃後，血糖的上升速度；速度愈快，升糖指數愈高。升糖指數高的食物，大都是化學結構簡單的糖分或是容易消化的碳水化合物，例如西式蛋糕、雪糕、白麵包、汽水，薯仔等
升糖負荷﹕食物中碳水化合物的分量，對血糖水平的影響
近年愈來愈多科學研究發現，高GI和高GL的食物，會增加某些癌症的風險。
高升糖指數的食物，食後會急速提升血糖，身體因而反應性釋放胰島素。胰島素會命令身體各種細胞，把糖分從血中吸收，從而令血糖保持一個穩定水平，這是胰島素最基本的作用。但是，胰島素亦有類似生長因子作用，細胞生長因子（growth factors）正是刺激癌細胞生長的重要元素。胰島素亦會增加另一種細胞生長因子的活性和有效性，這就是類胰島素生長因子（insulin-like growth factor，簡稱IGF）。長期進食高GI和高GL食物，血液中胰島素和IGF偏高，刺激癌細胞生長，減低癌細胞凋謝速度，刺激男女性荷爾蒙的分泌，從而提高了某些癌症風險。所以，癌症和糖分的關係，涉及非常複雜的機理，並非簡單說「癌症食糖」。
血糖和胰島素長期偏高，會造成胰島素耐受性，同時間亦會導致肥胖和二型糖尿病。所以，肥胖是很多癌症的重要風險。近來研究指出，進食高GI和GL食物，增加患上乳癌、子宮內膜癌、腸癌、肺癌和前列腺癌風險。聰明的讀者可以看到，這些癌症與肥胖密切相關。當然很多研究報告仍然存在一些不確定性，因為科學上要確認環境和食物對癌症的影響，需要長時間研究。正如吸煙引起肺癌，也經過幾十年的研究才能證實。
那麼，有人提出癌症病人戒糖和碳水化合物是否可取？
碳水化合物不宜完全戒
首先，無論正常細胞或癌細胞，主要有三種途徑提取能量，分別是糖分、脂肪酸（從脂肪分解出來）和酮（ketones，由脂肪和蛋白質分解出來）。大腦只能利用糖分和酮來產生能量，所以血糖過低很容易影響大腦功能甚至暈倒。如果要減低碳水化合物的進食，必須同時提高脂肪和蛋白質吸收，否則可令病人營養不良，影響治療效果。其實並不是各種碳水化合物都不可以吃，升糖指數較低的糙米、印度香米等全穀類，因要經過較長的消化程序，血糖不會迅速飈升，從而避免胰島素和IGF大量提高。因此我並不建議完全戒掉碳水化合物。
甜食方面，例如汽水、蛋糕、雪糕、餅乾、白糖或其他甜品等，建議病人完全戒掉。理由是這些食物本身沒有營養價值，同時引起肥胖，提高心臟病發風險，若可能透過上述機理刺激癌細胞生長，就更加不值。但必須提醒病人，改變飲食習慣時，必須緩慢進行，不可操之過急。因為見過不止一個病人，一下子戒掉所有碳水化合物而出事。
正如中醫所講「以平為期」，着重平衡，着重王道，操之過急或極端方法醫病的霸道方法，並不符合中醫概念。下期將從中醫角度再談。
上兩期講癌症食糖的理論基礎，以及西醫對於癌症食糖的看法；也講述了「升糖指數」和「升糖負荷」兩種概念。今期將從中醫角度再作解釋。
中醫如何看待甜食？
中醫認為各樣的甜食都產生「濕」。平日我們經常聽到「濕滯」、「濕熱」，究竟「濕」是什麼？簡單來說，濕是身體的廢物、無用的廢水。經常食糖分高的食物，脾胃難以消化就會產生濕，濕的特性是黏連、纏綿難癒，即俗稱的「好難清」，就像廚房裏抽油煙機的油漬，往往難以清除，而且要很多時間才可以洗乾淨。當濕愈積愈多的時候，同一時間會產生「熱」。熱，類似西醫學中所講的發炎。濕熱兩者互惠共存，難以一時清除。所以俗語常說「濕滯濕滯」表示麻煩事，其實已經意在其中。
慢性炎症 中醫視作濕熱
西醫所講的很多慢性炎症，在中醫看來都是濕熱，舉例說，反覆性尿道感染、大腸自身免疫發炎症、皮膚的各種瘡瘍等。那麼慢性發炎和癌症有什麼關係呢？在二○一○年著名學術期刊《細胞》當中重新提出了癌症產生的十項特質（hallmarks of cancer），其中新增的一項就是長期發炎。最明顯的例子就是胃癌。現在發現胃癌不少是因為胃部感染幽門螺旋桿菌，引起慢性發炎，最後變成腫瘤。
又例如克隆氏症和潰瘍性結腸炎，大腸因為受到自身免疫力攻擊而長期發炎，增加了患大腸癌的風險。所以這些病人要定期進行腸癌篩查。又例如下肢皮膚長期潰瘍亦有可能變成癌症。所以長期發炎可以是致癌的，中醫往往就會叫患者減少進食產生濕熱的食物，和現代對癌症的認識有異曲同工之妙。
所以從中醫的角度，癌症病人其中一樣需要戒口的是各類甜食（當然亦有其他食物需要戒口，有機會再詳談）。一些糖分較高的生果，很多時亦是產生濕熱的食物，例如是菠蘿和芒果，這一類生果要盡量減少。過往傳統西醫一般不重視戒口，但近年已經有愈來愈多研究證明，升糖指數高的食物，會增加身體發炎反應。這就解釋了為何普通市民都注意到，進食某些食物後，皮膚病例如濕疹、暗瘡會加重，其實都是發炎反應增加的表徵，和中醫戒口避免進食熱氣食物是一脈相承。
至於米飯等碳水化合物，適當進食是必要的。現代營養學認為糙米溝白米好，中醫亦認為單吃紅糙米，身體會較為乾燥，兩種均衡進食是必須。
對於有人建議完全戒糖，其實不少中藥當中亦含有糖分，例如人參、西洋參和生地黄等，可見中醫都不是主張完全戒糖。
癌症病人的飲食忌宜絕對是一樣非常複雜的課題。希望這三期專欄文章，為大家打破一些迷思。
文：蘇子謙（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授、註冊中醫）
飲食戒糖餓死腫瘤？ 癌魔更愛脂肪胺基酸
【明報專訊】6年前我在《明報》寫了3篇關於癌症和糖之關係的文章，詳細解釋了「癌症食糖」這種講法的來源，當中理據和坊間一些謬誤，也闡述了癌症病人如何看待戒澱粉質這個問題。
近來不少病人再問同樣問題，加上近年有新的研究報告，令我們對癌細胞如何吸收營養有更深認識，因此再探討這個話題：癌細胞只食糖嗎？難道不吸收脂肪和蛋白質？
癌症食糖，最常聽到的「理據」是，當癌症病人接受正電子掃描（PET-CT）時打入「糖水」，檢查報告會見到有癌細胞的地方發光，代表癌症吸糖非常高，因此結論是「癌細胞食糖，只要不吃包括所有澱粉質的糖，就可以餓死癌細胞」。然而，這裏其實存在很大的誤解。
掃描追蹤劑不一定含糖
做正電子掃描時最常注射入的「糖水」，是一種能夠釋放正電子輻射的特別糖「氟化脫氧葡萄糖」（fludeoxyglucose，簡稱FDG）。FDG進入細胞後，凡代謝高的組織（包括腦部、肝臟、腎臟，當然也包括部分癌症）因為用糖用得多，所以會在報告中顯示較為發光。但現實上不少癌症用這種FDG藥水後並不會發光，包括前列腺癌、腎癌、原發性肝癌，以及部分肺腺癌和胃癌。這些癌症如果用傳統FDG正電子掃描，幾乎看不到發光。我們能否又說，這些癌症不食糖呢？
其實做正電子掃描，除了FDG之外，也可以注射其他和糖沒有關係的追蹤劑（tracer），看癌細胞有無在身體擴散。例如前列腺癌要用PSMA、原發性肝癌用C11-Acetate等。醫生會按照病情選擇合適追蹤劑，否則有可能看不到癌細胞；有時候會用超過1種追蹤劑，所以正電子掃描並不是只利用「糖水」。
免疫細胞「打仗」 更消耗糖分
兩年前，頂級科學期刊Nature刊登了美國醫學科學家發表的一篇頗為震撼的文章，證實癌細胞不止吸糖，也會吸其他營養。研究團隊利用不同的實驗老鼠，注射不同的正電子掃描追蹤劑，看一看究竟癌細胞對每一種營養的吸收情况如何。
首先要知道，一個腫瘤內並不止有癌細胞，癌細胞周圍還有很多包圍着它的免疫細胞，包括巨噬細胞和各種淋巴細胞，努力嘗試控制和阻止癌細胞生長和擴散（當然它們的努力失敗了，要不然就不會產生癌症）。所以研究團隊想利用同樣技術去看一看，究竟癌細胞附近的免疫細胞，吸哪一種營養。
研究結果證實100年前首先由德國科學家Dr. Warburg提出癌症吸糖的這個現象。研究發現，癌細胞的確比正常細胞吸收較多的糖分；但實驗同時又證明，包圍着癌細胞的免疫細胞，吸糖能力比癌細胞高得多！這可推論為因為免疫細胞正全力抑制癌細胞生長，所以它們的代謝比癌細胞更高。
令癌細胞缺氧 難實行
研究團隊再用其他追蹤劑，看看癌細胞和免疫細胞會否同時吸收胺基酸（蛋白質的組成部分）和脂肪。結果發現，原來癌細胞比正常細胞吸更多胺基酸（尤其是麩醯胺酸（glutamine））和脂肪，吸收速度亦比免疫細胞高；這個完全可以理解，因為當癌細胞分裂時，需要製造大量細胞膜，細胞膜含有大量脂肪，沒有足夠脂肪酸和膽固醇便做不了細胞膜，癌細胞亦無法生長。另外癌細胞因為分裂快，需要更多細胞內的蛋白去處理各種新陳代謝工作，所以吸收大量氨基酸也是必須。
簡單總結，癌細胞無論在糖分、氨基酸和脂肪的吸收度，都比正常細胞高。但以單細胞計，免疫細胞吸糖度高於癌細胞；而癌細胞吸脂肪和氨基酸的幅度大過吸糖！100年前的發現，只是比較癌細胞和正常細胞的吸糖速度，但以往沒有先進的正電子掃描去全面理解癌症的營養代謝。這個新研究解答了很多以往未清楚的地方。
所以，若要餓死癌細胞，理論上，人體所需3大營養，包括糖分、氨基酸和脂肪都必須戒斷。這顯然行不通，因為不單免疫細胞會因為糖分不足而失效，其他正常器官和人體也會因為營養不良而死亡。
我經常跟病人舉例說，雖然知道癌細胞「相對缺氧」，即癌細胞中的氧分不及正常細胞高，但癌細胞仍然需要氧氣生存，我們會否因此不給病人氧氣，藉此殺死癌細胞？這顯然行不通（實際上亦有肝動脈血管栓塞術治療肝癌，是一種局部令癌細胞缺氧和養分的方法）。
戒食體重過輕 反不利治療
那麼我們應如何看待糖分和癌症的關係呢？6年前的文章，我寫到關鍵是升糖指數（glycemic index）和升糖負荷（glycemic load），這兩種指數和肥胖及胰島素耐受性有關。發達社會一般有三分之一癌症與肥胖、糖尿病相關；加上有研究發現，吃升糖指數高的食物，與乳癌、大腸癌和前列腺癌有關係。所以簡單地說，多吃甜食對身體當然有壞影響，包括增加糖尿病、發炎反應和心血管病風險，這些和某幾類癌症有關。但並不是說，癌症病人需要完全戒去糖分或澱粉質。
其實癌症的營養代謝是非常深奧的學問，不同營養一環扣一環，很多迷思在科學界仍然未能夠完全解開。健康人士減少食升糖指數高的食物，再配合運動，或者定期斷食，確實對身體有正面影響。但對於癌症病人，因為要接受多種治療，確實要盡量避免體重過度減輕和營養不良。
從中醫角度，經常說「以平為期」，就是食物營養也要平衡，固守中庸之道避免極端。中醫的中字本來就是解「中庸」。希望讀者閱後，了解到癌症吸收很多脂肪和氨基酸，甚至比吸糖的速度還要高。病人改變飲食習慣前請先請教主診醫生，以策安全。
