【明報專訊】一個患上胰臟癌的老婦,得病後家人帶她去尋求一位名中醫的意見,名中醫建議戒碳水化合物,認為「癌症食糖」,沒有糖分,癌症便會自然會死亡。戒了幾天碳水化合物後,老婦因為低血糖暈倒入院。家人甚為後悔。
日常工作中,常常會被病人問到,癌症病人是否要完全戒糖?完全戒食碳水化合物?根據筆者所知,坊間有不少出名的中醫,會叫病人戒糖,甚至避免進食所有碳水化合物,例如白飯、麵包等,因為碳水化合物在體內分解為糖分。目的是利用戒糖禁食的方法,去「餓死」癌細胞。
究竟這種講法在中西醫兩方面是否有道理?
首先從基礎細胞學講起。無論是癌細胞或是正常細胞,糖分是大部分細胞的主要「食糧」,為細胞的生存和各種功用提供能量。修讀生物化學的人都知道,糖分進入細胞後主要經過兩個部分分解為能量。第一個部分Glycolysis,在細胞液中進行,這部分產生的ATP(細胞能量的單位)較低,但好處是速度快而且不需要氧氣;第二部分需要線粒體的幫助(線粒體就等於細胞內的工廠),這部分產生很多ATP,但是亦需要很多「成本」,這些「成本」就是氧氣。
癌細胞「搵快錢」 需大量吸糖
正常的細胞,兩部分分解作用同時進行,因為氧氣供應充足,所以可產生大量ATP。癌細胞生長太快,很多時候沒有足夠的血管去提供氧氣,這情况特別在很大的腫瘤和腫瘤中心地帶更為明顯。於是癌細胞主要透過第一部分分解糖分,即在缺氧情况下進行糖分分解,學名是anaerobic respiration。這樣可以給癌細胞極大好處,就是即使在缺氧的情况下仍然能夠生存和生長。
約在100年前,德國科學家諾貝爾得獎者Warburg發現一個非常有趣的現象,就是癌細胞即使在有氧氣的情况下,仍然偏向使用anaerobic respiration。這個現象後來稱為Warburg Effect。簡單來比喻,癌細胞消耗糖分,採取「搵快錢」的方法;即使你給了「成本」(氧氣),癌細胞並不偏向使用這些成本去產生更多ATP。因為若然只是使用第一部分分解(anaerobic respiration),雖然性價比低(產生較少ATP),但是速度快,對於快速生長的癌細胞,有莫大好處。
所以癌細胞和正常細胞相比,要產生同等分量的ATP,需要更加多糖分。亦因此癌細胞吸糖的能力比一般細胞高。驗測癌症的正電子掃描(PET scan),就是注射一種特別糖分,藉此分辨身體不同地方吸收糖分的高低,來斷定癌細胞的位置和活躍程度,高活躍的癌細胞,吸糖能力最強;但亦有些癌症並不十分吸糖,例如腎癌和前列腺癌。這就是為什麼有些人認為「癌症食糖」這個理論的根源。
另一方面,因為癌細胞用上Warburg Effect這種搵快錢的方法,糖分的能量不能完全分解,會產生一種副產品——乳酸(lactic acid)。乳酸是一種酸性的物質,會令癌細胞的周圍環境(micro-environment)較為酸性,有研究證實在這種酸性的環境中,白血球中的淋巴細胞不能正常運作,令殺死癌細胞的免疫力因而降低(另外,因為癌細胞搶了糖分,淋巴細胞不夠能量工作,亦是其中一個原因)。但這裏講的酸性,是指癌細胞周圍的一個微環境,和血液中的酸性並不是同一回事。所以有人提出服用較鹼性的物質來抗癌,看來未必能夠達到預期的效果。
那麼,癌症病人應否避開糖分和碳水化合物?在餓死癌細胞的同時,會否同時餓死正常細胞?有否科學證據?中醫方面有何看法?
上一期談到癌症和糖分的關係,簡單講述了「癌症食糖」這個理論的生物化學基礎。有醫生朋友問,為何看了全文,仍然未到「戲肉」。我不是刻意賣關子,而是感到坊間很多癌症資訊,並未把前文後理仔細說清楚;再加上以訛傳訛,令到很多概念扭曲,最後苦了病人。英文有所謂「a little knowledge is a dangerous thing」,此之謂也。
究竟糖分和碳水化合物,會否使癌症快速生長?很多食物含有碳水化合物,但有不同的升糖指數(Glycemic Index,簡稱GI)和升糖負荷(Glycemic Load,簡稱GL)。
升糖指數﹕是碳水化合物進入腸胃後,血糖的上升速度;速度愈快,升糖指數愈高。升糖指數高的食物,大都是化學結構簡單的糖分或是容易消化的碳水化合物,例如西式蛋糕、雪糕、白麵包、汽水,薯仔等
升糖負荷﹕食物中碳水化合物的分量,對血糖水平的影響
近年愈來愈多科學研究發現,高GI和高GL的食物,會增加某些癌症的風險。
高升糖指數的食物,食後會急速提升血糖,身體因而反應性釋放胰島素。胰島素會命令身體各種細胞,把糖分從血中吸收,從而令血糖保持一個穩定水平,這是胰島素最基本的作用。但是,胰島素亦有類似生長因子作用,細胞生長因子(growth factors)正是刺激癌細胞生長的重要元素。胰島素亦會增加另一種細胞生長因子的活性和有效性,這就是類胰島素生長因子(insulin-like growth factor,簡稱IGF)。長期進食高GI和高GL食物,血液中胰島素和IGF偏高,刺激癌細胞生長,減低癌細胞凋謝速度,刺激男女性荷爾蒙的分泌,從而提高了某些癌症風險。所以,癌症和糖分的關係,涉及非常複雜的機理,並非簡單說「癌症食糖」。
血糖和胰島素長期偏高,會造成胰島素耐受性,同時間亦會導致肥胖和二型糖尿病。所以,肥胖是很多癌症的重要風險。近來研究指出,進食高GI和GL食物,增加患上乳癌、子宮內膜癌、腸癌、肺癌和前列腺癌風險。聰明的讀者可以看到,這些癌症與肥胖密切相關。當然很多研究報告仍然存在一些不確定性,因為科學上要確認環境和食物對癌症的影響,需要長時間研究。正如吸煙引起肺癌,也經過幾十年的研究才能證實。
那麼,有人提出癌症病人戒糖和碳水化合物是否可取?
碳水化合物不宜完全戒
首先,無論正常細胞或癌細胞,主要有三種途徑提取能量,分別是糖分、脂肪酸(從脂肪分解出來)和酮(ketones,由脂肪和蛋白質分解出來)。大腦只能利用糖分和酮來產生能量,所以血糖過低很容易影響大腦功能甚至暈倒。如果要減低碳水化合物的進食,必須同時提高脂肪和蛋白質吸收,否則可令病人營養不良,影響治療效果。其實並不是各種碳水化合物都不可以吃,升糖指數較低的糙米、印度香米等全穀類,因要經過較長的消化程序,血糖不會迅速飈升,從而避免胰島素和IGF大量提高。因此我並不建議完全戒掉碳水化合物。
甜食方面,例如汽水、蛋糕、雪糕、餅乾、白糖或其他甜品等,建議病人完全戒掉。理由是這些食物本身沒有營養價值,同時引起肥胖,提高心臟病發風險,若可能透過上述機理刺激癌細胞生長,就更加不值。但必須提醒病人,改變飲食習慣時,必須緩慢進行,不可操之過急。因為見過不止一個病人,一下子戒掉所有碳水化合物而出事。
正如中醫所講「以平為期」,着重平衡,着重王道,操之過急或極端方法醫病的霸道方法,並不符合中醫概念。下期將從中醫角度再談。
上兩期講癌症食糖的理論基礎,以及西醫對於癌症食糖的看法;也講述了「升糖指數」和「升糖負荷」兩種概念。今期將從中醫角度再作解釋。
中醫如何看待甜食?
中醫認為各樣的甜食都產生「濕」。平日我們經常聽到「濕滯」、「濕熱」,究竟「濕」是什麼?簡單來說,濕是身體的廢物、無用的廢水。經常食糖分高的食物,脾胃難以消化就會產生濕,濕的特性是黏連、纏綿難癒,即俗稱的「好難清」,就像廚房裏抽油煙機的油漬,往往難以清除,而且要很多時間才可以洗乾淨。當濕愈積愈多的時候,同一時間會產生「熱」。熱,類似西醫學中所講的發炎。濕熱兩者互惠共存,難以一時清除。所以俗語常說「濕滯濕滯」表示麻煩事,其實已經意在其中。
慢性炎症 中醫視作濕熱
西醫所講的很多慢性炎症,在中醫看來都是濕熱,舉例說,反覆性尿道感染、大腸自身免疫發炎症、皮膚的各種瘡瘍等。那麼慢性發炎和癌症有什麼關係呢?在二○一○年著名學術期刊《細胞》當中重新提出了癌症產生的十項特質(hallmarks of cancer),其中新增的一項就是長期發炎。最明顯的例子就是胃癌。現在發現胃癌不少是因為胃部感染幽門螺旋桿菌,引起慢性發炎,最後變成腫瘤。
又例如克隆氏症和潰瘍性結腸炎,大腸因為受到自身免疫力攻擊而長期發炎,增加了患大腸癌的風險。所以這些病人要定期進行腸癌篩查。又例如下肢皮膚長期潰瘍亦有可能變成癌症。所以長期發炎可以是致癌的,中醫往往就會叫患者減少進食產生濕熱的食物,和現代對癌症的認識有異曲同工之妙。
所以從中醫的角度,癌症病人其中一樣需要戒口的是各類甜食(當然亦有其他食物需要戒口,有機會再詳談)。一些糖分較高的生果,很多時亦是產生濕熱的食物,例如是菠蘿和芒果,這一類生果要盡量減少。過往傳統西醫一般不重視戒口,但近年已經有愈來愈多研究證明,升糖指數高的食物,會增加身體發炎反應。這就解釋了為何普通市民都注意到,進食某些食物後,皮膚病例如濕疹、暗瘡會加重,其實都是發炎反應增加的表徵,和中醫戒口避免進食熱氣食物是一脈相承。
至於米飯等碳水化合物,適當進食是必要的。現代營養學認為糙米溝白米好,中醫亦認為單吃紅糙米,身體會較為乾燥,兩種均衡進食是必須。
對於有人建議完全戒糖,其實不少中藥當中亦含有糖分,例如人參、西洋參和生地黄等,可見中醫都不是主張完全戒糖。
癌症病人的飲食忌宜絕對是一樣非常複雜的課題。希望這三期專欄文章,為大家打破一些迷思。
文:蘇子謙(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授、註冊中醫)
飲食戒糖餓死腫瘤? 癌魔更愛脂肪胺基酸
【明報專訊】6年前我在《明報》寫了3篇關於癌症和糖之關係的文章,詳細解釋了「癌症食糖」這種講法的來源,當中理據和坊間一些謬誤,也闡述了癌症病人如何看待戒澱粉質這個問題。
近來不少病人再問同樣問題,加上近年有新的研究報告,令我們對癌細胞如何吸收營養有更深認識,因此再探討這個話題:癌細胞只食糖嗎?難道不吸收脂肪和蛋白質?
癌症食糖,最常聽到的「理據」是,當癌症病人接受正電子掃描(PET-CT)時打入「糖水」,檢查報告會見到有癌細胞的地方發光,代表癌症吸糖非常高,因此結論是「癌細胞食糖,只要不吃包括所有澱粉質的糖,就可以餓死癌細胞」。然而,這裏其實存在很大的誤解。
掃描追蹤劑不一定含糖
做正電子掃描時最常注射入的「糖水」,是一種能夠釋放正電子輻射的特別糖「氟化脫氧葡萄糖」(fludeoxyglucose,簡稱FDG)。FDG進入細胞後,凡代謝高的組織(包括腦部、肝臟、腎臟,當然也包括部分癌症)因為用糖用得多,所以會在報告中顯示較為發光。但現實上不少癌症用這種FDG藥水後並不會發光,包括前列腺癌、腎癌、原發性肝癌,以及部分肺腺癌和胃癌。這些癌症如果用傳統FDG正電子掃描,幾乎看不到發光。我們能否又說,這些癌症不食糖呢?
其實做正電子掃描,除了FDG之外,也可以注射其他和糖沒有關係的追蹤劑(tracer),看癌細胞有無在身體擴散。例如前列腺癌要用PSMA、原發性肝癌用C11-Acetate等。醫生會按照病情選擇合適追蹤劑,否則有可能看不到癌細胞;有時候會用超過1種追蹤劑,所以正電子掃描並不是只利用「糖水」。
免疫細胞「打仗」 更消耗糖分
兩年前,頂級科學期刊Nature刊登了美國醫學科學家發表的一篇頗為震撼的文章,證實癌細胞不止吸糖,也會吸其他營養。研究團隊利用不同的實驗老鼠,注射不同的正電子掃描追蹤劑,看一看究竟癌細胞對每一種營養的吸收情况如何。
首先要知道,一個腫瘤內並不止有癌細胞,癌細胞周圍還有很多包圍着它的免疫細胞,包括巨噬細胞和各種淋巴細胞,努力嘗試控制和阻止癌細胞生長和擴散(當然它們的努力失敗了,要不然就不會產生癌症)。所以研究團隊想利用同樣技術去看一看,究竟癌細胞附近的免疫細胞,吸哪一種營養。
研究結果證實100年前首先由德國科學家Dr. Warburg提出癌症吸糖的這個現象。研究發現,癌細胞的確比正常細胞吸收較多的糖分;但實驗同時又證明,包圍着癌細胞的免疫細胞,吸糖能力比癌細胞高得多!這可推論為因為免疫細胞正全力抑制癌細胞生長,所以它們的代謝比癌細胞更高。
令癌細胞缺氧 難實行
研究團隊再用其他追蹤劑,看看癌細胞和免疫細胞會否同時吸收胺基酸(蛋白質的組成部分)和脂肪。結果發現,原來癌細胞比正常細胞吸更多胺基酸(尤其是麩醯胺酸(glutamine))和脂肪,吸收速度亦比免疫細胞高;這個完全可以理解,因為當癌細胞分裂時,需要製造大量細胞膜,細胞膜含有大量脂肪,沒有足夠脂肪酸和膽固醇便做不了細胞膜,癌細胞亦無法生長。另外癌細胞因為分裂快,需要更多細胞內的蛋白去處理各種新陳代謝工作,所以吸收大量氨基酸也是必須。
簡單總結,癌細胞無論在糖分、氨基酸和脂肪的吸收度,都比正常細胞高。但以單細胞計,免疫細胞吸糖度高於癌細胞;而癌細胞吸脂肪和氨基酸的幅度大過吸糖!100年前的發現,只是比較癌細胞和正常細胞的吸糖速度,但以往沒有先進的正電子掃描去全面理解癌症的營養代謝。這個新研究解答了很多以往未清楚的地方。
所以,若要餓死癌細胞,理論上,人體所需3大營養,包括糖分、氨基酸和脂肪都必須戒斷。這顯然行不通,因為不單免疫細胞會因為糖分不足而失效,其他正常器官和人體也會因為營養不良而死亡。
我經常跟病人舉例說,雖然知道癌細胞「相對缺氧」,即癌細胞中的氧分不及正常細胞高,但癌細胞仍然需要氧氣生存,我們會否因此不給病人氧氣,藉此殺死癌細胞?這顯然行不通(實際上亦有肝動脈血管栓塞術治療肝癌,是一種局部令癌細胞缺氧和養分的方法)。
戒食體重過輕 反不利治療
那麼我們應如何看待糖分和癌症的關係呢?6年前的文章,我寫到關鍵是升糖指數(glycemic index)和升糖負荷(glycemic load),這兩種指數和肥胖及胰島素耐受性有關。發達社會一般有三分之一癌症與肥胖、糖尿病相關;加上有研究發現,吃升糖指數高的食物,與乳癌、大腸癌和前列腺癌有關係。所以簡單地說,多吃甜食對身體當然有壞影響,包括增加糖尿病、發炎反應和心血管病風險,這些和某幾類癌症有關。但並不是說,癌症病人需要完全戒去糖分或澱粉質。
其實癌症的營養代謝是非常深奧的學問,不同營養一環扣一環,很多迷思在科學界仍然未能夠完全解開。健康人士減少食升糖指數高的食物,再配合運動,或者定期斷食,確實對身體有正面影響。但對於癌症病人,因為要接受多種治療,確實要盡量避免體重過度減輕和營養不良。
從中醫角度,經常說「以平為期」,就是食物營養也要平衡,固守中庸之道避免極端。中醫的中字本來就是解「中庸」。希望讀者閱後,了解到癌症吸收很多脂肪和氨基酸,甚至比吸糖的速度還要高。病人改變飲食習慣前請先請教主診醫生,以策安全。